一、案件综述

2025年4月，某医院内部审计机构对2025年1至3月医保基金使用情况审计时发现，医院在出院患者医保基金使用方面，存在分解住院、分解项目收费、串换诊疗项目和服务设施等违规情形，套取医保基金20.6万元。审计指出问题后，医院相关部门及临床科室积极整改，将套取的医保基金全部退回医保基金账户，并对相关人员进行处理。

二、案例分析

上述行为不符合《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条“定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药”的有关规定，暴露出了医院在医保基金管理方面存在政策执行不到位、内部控制薄弱、医务人员合规意识不足等问题。该医院应当严格执行相关规定，加强自查自纠，规范医疗行为，并将套取的医保基金予以退回。

三、案例启示

医保基金是百姓的“看病钱”“救命钱”，医院通过内部审计及时发现医保基金使用中存在的突出问题，并通过整改追回损失，维护了医保基金安全，彰显了内部审计的价值。随着《湖北省内部审计条例》的正式施行，我省内部审计工作迈入法治化、规范化新阶段。各单位应进一步重视和加强内部审计工作，健全工作机制，配强专业力量，加强对内部控制、资金管理、风险管理等方面的监督，切实保障资金安全和使用绩效。