一、案例简介

2024年3月，某医院内部审计部门通过抽查参保人员用药报销数据发现，2020年6月至2024年2月，该院将部分医保报销范围外的药品纳入医保结算，共涉及5371人次，违规报销35.1万元。审计指出问题后，医院高度重视，立即组织整改，将违规金额全部退还医保基金财政账户，并组织开展医保政策法规宣传培训，防止类似问题再次发生。

二、案例分析

上述行为不符合《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第二款“定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意”的规定，暴露出该院在医保政策执行、内部管理和资金监管等方面存在薄弱环节。该院要切实履行资金监管责任，加强政策培训，完善内控制度，严格执行规定，保障资金安全。

三、案例启示

医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”，涉及百姓切身利益。案例中，内部审计机构通过审计发现问题、督促整改，推动医保政策落实，维护了医保基金安全，彰显了内部审计的价值和作用。实践证明，认真贯彻《湖北省内部审计条例》，常态化开展内审监督，聚焦政策落实、资金管理、风险防控等方面精准发力，能够保障民生政策落实落地、民生资金安全规范高效使用，为经济社会健康发展提供坚实保障。